Idade

Data de Nascimento

Região de atendimento

Descreva o estado geral do(a) cliente

Sexo
MasculinoFeminino

Peso do cliente

Altura

Locomoção
Caminha com apoioCaminha com dificuldadeAndadorCadeira de rodasRestrito ao leitoOutros

Dispositivos
TraqueostomiaSonda nasoenteral ou gástricaSonda vesicalOutros

Comunicação
Sem alteraçõesSe comunica com dificuldadeAtravés de gestosOutros

Patologia de Base

Tipo de Atendimento
Fisioterapia respiratóriaFisioterapia motora

Período do Atendimento
Diurno - 12 horasNoturno - 12 horasIntegra - 24 horasMeio período - 6 horasHorário comercial - 8 horas

Dias da Semana
2ª a 6ª feiraIntegraOutros

Atendimento Pontual
BanhoCurativoAdministração de medicamento

Diagnóstico de Base

Via de Alimentação
OralSonda nasoenteral/nasogástricaGastrostomia/jejunostomia

Idade Gestacional

Gestação de Risco
SimNão

Tipo de Atendimento

Descreva a rotina

Solicitações Específicas

Data do evento

Duração prevista do evento (Horas)

Número previsto de participantes

Materiais
Boneco adultoBoneco InfantilMaterial para punção de acesso venoso periféricoMaterial para aspiração de vias aéreasTroca de fraldaSondagem nasoenteralSondagem vesical de demora

Observações e solicitações adicionais